상해 사고 후 보험금을 청구하려 할 때 어떤 서류를 어떻게 준비해야 할지 몰라 청구를 미루거나 서류 누락으로 재제출을 반복하는 경우가 많습니다. 이 글에서는 입원·통원·수술·장해·사망 등 청구 유형별로 필요한 서류를 상세히 비교 정리합니다.
상해 보험금, 청구 유형에 따라 서류가 달라집니다
일반상해란 피보험자가 국내외에서 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우를 말하며, 일상생활(여행 포함) 중 발생한 대부분의 사고가 보상 범위에 포함됩니다. 그러나 같은 상해라도 입원인지, 수술인지, 사망인지에 따라 요구 서류가 크게 달라지므로 사고 유형을 먼저 파악하는 것이 중요합니다.
공통 필수 서류 (모든 유형 공통)
보험금 청구서는 수익자가 직접 작성해야 하며, 개인(신용)정보 처리 동의서는 피보험자 및 수익자 모두 작성해야 합니다. 미성년자인 경우 친권자 또는 후견인이 대신 작성합니다.
- 보험금 청구서 (보험사 양식)
- 개인(신용)정보 처리 동의서
- 신분증 사본 (주민등록증, 운전면허증, 외국인등록증 중 1종)
- 입금 계좌 통장 사본
청구 유형별 서류 상세 비교
입원 치료비 청구
진단명(질병사인분류기호), 입원일자, 퇴원일자, 사고(발병)일 등이 기재된 서류가 필요하며, 선천성질환 및 정신질환(알코올 중독 입원 포함)은 지급 대상에서 제외됩니다.
- 진단서 또는 입·퇴원확인서 (진단명·질병분류코드 기재 필수)
- 진료비 영수증 (의료법상 표준영수증)
- 진료비 세부(산정)내역서
- 재해사고 입증 서류 (교통사고 시 사고사실확인서 등)
진료비 영수증은 항목 구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 제출 가능하며, 소득공제 확인용 ‘진료비납입확인서’나 ‘카드결제 영수증’은 인정되지 않습니다.
통원 치료비 청구
통원 청구 시에는 통원일자를 각각 기재해야 하며, 진료차트·처방전 제출 시에도 통원일자별로 진단명과 질병사인분류기호를 기재해야 합니다.
- 보험금 청구서 및 개인정보동의서
- 진료비 영수증 (항목 구분 가능한 표준영수증)
- 진단명(질병분류코드)이 기재된 처방전 또는 통원확인서
통원의료비가 3만원 이하인 경우에는 보험금청구서와 개인(신용)정보처리동의서, 병원 영수증만으로 청구할 수 있습니다. 단, 영수증에 비급여 항목이 있는 경우에는 진료비세부내역서를 추가로 제출해야 합니다.
수술 보험금 청구
수술확인서 또는 진단서에는 진단명, 질병분류코드, 수술명, 수술일자, 수술방법이 반드시 기재되어 있어야 합니다.
- 수술확인서 또는 수술이 명기된 진단서
- 진료비 영수증 및 세부내역서
- 재해 수술의 경우 사고 입증 서류
미용성형, 불임, 진단 및 검사 목적의 수술은 수술급여금 지급 대상에서 제외되므로 해당 여부를 사전에 확인해야 합니다.
장해 보험금 청구
장해 청구 시에는 진단명, 사고(질병)발생일, 장해진단일, 장해판정 내용, 영구장해 여부 등이 기재된 서류가 필요하며, 팔·다리·척추 등의 운동장해 시에는 AMA 방식의 운동각도 측정 내용이 기재된 서류도 요구됩니다.
- 후유장해진단서 (해당 약관의 장해분류표 기준 기재)
- 사고(발병)일 입증 서류
- 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 (고액 청구 시)
사망 보험금 청구
사망 청구 시에는 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서 사본(원본대조필 포함)을 제출해야 합니다.
- 사망진단서 또는 시체검안서 원본
- 수익자 가족관계증명서
- 인감증명서 원본 및 위임장 (대리 청구 시)
사고 유형별 추가 입증 서류
교통사고의 경우 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합의 사고사실확인서가 필요하며, 산업재해는 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서, 군인재해는 공무상병인증서를 제출해야 합니다. 확인서류 발급이 불가한 사고라면 병원 초진차트 등 재해사고 증명서류와 함께 청구서에 사고 내용을 상세하게 기재하면 대체할 수 있습니다.
청구 시 놓치기 쉬운 유의사항
진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 반드시 질병분류코드(진단명)가 기재되어 있어야 합니다.
실손의료비 외 담보는 건당 200만원을 초과하여 청구하는 경우 우편 또는 방문 접수만 가능하며, 접수 시 서류 원본이 필요합니다. 보험금은 사고발생일로부터 3년 이내에 청구해야 합니다.
모든 발급 서류는 해당 기관에서 발행한 원본이어야 하며, 90일 이내 발급된 서류에 한하여 인정됩니다. 실손의료보험을 복수의 보험사에 가입한 경우에는 청구서류 접수대행 서비스를 활용하면 한 번의 제출로 여러 보험사에 서류를 전달할 수 있어 편리합니다.